2023年11月份典型案例教育材料
北京豐臺長峰醫院“4·18”重大火災事故
致29人死亡
一、起火建筑消防安全情況
北京長峰醫院消防控制室設置在東樓一層。東樓通道墻面裝修采用大芯板（刷防火涂料），樓內設有火災自動報警系統、自動噴水滅火系統、室內消火栓系統。消防用電設備未采用專用的供電回路。2021年至2023年，長峰醫院公司委托第三方消防技術服務機構對北京長峰醫院東樓消防設施進行 3 次年度檢測，結論均為不合格。其中，2023年檢測報告由第三方消防技術服務機構上 傳至“北京市消防技術服務機構監督管理系統”，顯示“消防應急照明和疏散指示系統、消防給水、消火栓系統、自動噴水滅火系統、火災自動報警系統等存在不合格項，綜合結論為不合格”。
二、相關單位情況
1.中源信誠（北京）建筑裝飾有限公司（以下簡稱中源信誠 公司）成立于2021年3月�，F法定代表人王偉峰，統一社會信用代碼91110109MA020N0E6X，經營范圍包含施工總承包、專業承 包、工程勘察、工程設計等。持有建筑施工安全生產許可證，具有防水防腐保溫工程專業承包二級、建筑裝修裝飾工程專業承包二級等資質。
2.北京宏玉浩祥科技有限公司（以下簡稱宏玉浩祥公司）成立于 2009年8月�，F法定代表人王偉峰，統一社會信用代碼91110106693246635P，經營范圍包含住宅室內裝飾裝修、建設工程施工、建設工程勘察、建設工程設計等。該公司無建筑業企業資質和建筑施工安全生產許可證。
3.山東淞泰醫用工程有限公司（以下簡稱淞泰公司）成立于 2015年7月。現法定代表人孫嘉政，統一社會信用代碼 913711023490967892，經營范圍包含醫療器械銷售、普通機械設備安裝服務等。
2023年3月23日，王偉峰未經長峰醫院公司認可，以宏玉浩祥公司名義將北京長峰醫院 ICU 凈化工程及吊橋設備安裝分包給陳光輝。陳光輝以淞泰公司名義與宏玉浩祥公司簽訂合同（合同簽名處為陳光輝）。淞泰公司未參與實際施工，將收取的工程款全部轉至陳光輝個人賬戶。陳光輝將凈化工程款轉給姜冬春，由姜冬春組織工人施工。
三、事故發生經過
2023年4月17日，凈化門安裝作業人員馮大文、韓勇敢、 梁升飛到達施工現場安裝凈化門；中源信誠公司員工張偉鵬通知 自流平地面作業人員于4月18日進場施工。4月18日7時04分，自流平地面作業人員孫啟學、李志高、宋守業到達施工現場。7 時21分，凈化門安裝作業人員馮大文等3人返回施工現場繼續安裝凈化門。9時19分，孫啟學等3 人將環氧樹脂底涂材料的主劑及固化劑混合后開始用掃帚涂刷地面。12時23分許，李志高將殘留的環氧樹脂底涂材料掃出ICU 西北門口外。12時33 分，孫啟學等3人完成作業離場。12時47分，韓勇敢使用角磨機切割修整金屬凈化板墻板，梁升飛安裝門框，未辦理動火審批手續，無動火監護人進行現場監護。12時50分，施工現場發生爆燃形成3處火點，梁升飛等3人相繼跑出。12時50分至12時53分，梁升飛兩次返回現場使用滅火器撲滅了兩處火點，隨后關閉角磨機并離開，但未發現西北門外坡道下方堆放的可燃物起火。監控視頻顯示，12時50分，坡道下方可燃物燃燒產生的高溫煙氣通過坡道進入北通道五層、南通道六層并水平蔓延。12 時56分許，坡道下方明火相繼引燃坡道附近及北通道五層、南 通道六層墻面木質裝修材料，并產生高溫煙氣。之后，北通道五 層煙氣沿東側樓梯間蔓延至北通道七層、八層；南通道六層煙氣 通過管道豎井和西側樓梯間蔓延至南通道七層、八層。12時50 分，北京長峰醫院東樓感煙探測器發出報警信號，消防控制室值班員李長虹未報警。隨后，李長虹及1名后勤維修人員試圖進入施工現場處置但未成功。13時05分，醫院副院長汪麗指派1名電工拉閘斷電（臨時斷電導致供氧停止。15時18分，醫院總務科主任王朝陽手動恢復供氧操作），因醫院消防用電設備無專用供電回路導致消防用電同時被切斷，約2分鐘后該電工重新合閘供電。12時50分至13時05分，醫院火災自動報警聯動控制器共收到東樓反饋信號132個，但火災聲光警報器、噴淋泵、消火栓泵未自動啟動。13時18分，醫院值班人員到泵房手動啟動噴淋泵和消火栓泵，但自動噴水滅火系統和消火栓系統管網無水，未撲滅初期火災。
四、事故原因分析
（一）直接原因
通過視頻分析、現場勘驗、檢測鑒定及模擬實驗分析，認定 事故直接原因是：北京長峰醫院改造工程施工現場，施工單位違規進行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業，環氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機 切割金屬凈化板產生的火花發生爆燃；引燃現場附近可燃物，產 生的明火及高溫煙氣引燃樓內木質裝修材料，部分防火分隔未發揮作用，固定消防設施失效，致使火勢擴大、大量煙氣蔓延；加 之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉移，造成重大 人員傷亡。
原因分析
1.起火原因分析
一是北京長峰醫院南配樓三層ICU改造工程施工現場，作業人員開展自流平地面施工和凈化門門框安裝切割動火時，違規交叉作業。二是自流平地面施工涂刷的環氧樹脂底涂材料中易燃易爆成分揮發，加之現場未保持有效通風，形成爆炸性氣體混合物，且濃度達到爆炸下限。三是角磨機切割金屬凈化板產生的火花，遇爆炸性氣體混合物引起爆燃，并引燃西北門外坡道下方堆放的 可燃物。
2.火災蔓延原因分析
一是爆燃發生后，作業人員未將現場形成的多處火點全部撲 滅，且未第一時間報警；事發醫院工作人員發現火情后也未第一 時間報警，未有效組織初期火災撲救；固定消防設施失效，自動 噴水滅火系統和消火栓系統管網無水，未能有效控制火勢。二是 坡道和醫院通道墻面采用木質裝修材料、施工區域與非施工區域 未按規定采用不燃材料進行防火分隔，導致明火蔓延至東樓主體 建筑內。三是部分管道豎井未進行防火封堵且未設置防火門；部 分樓梯間防火門閉門器損壞，無法正常關閉，北通道五層東側樓 梯間常閉式防火門未保持關閉狀態；南通道六層西側樓梯間防火門上方石膏板隔墻被燒穿，導致煙氣蔓延擴散。
3.人員傷亡原因分析
未能及時轉移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員 傷亡的主要原因。一是火災初期事發醫院未啟動應急預案，未有 效組織疏散轉移被困人員。二是病區設置不合理，事發醫院將行 動不能自理或行動不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層， 大部分患者無自主逃生能力。三是危重病患者移動難度大，樓內 通道狹窄、轉移條件差，救援轉移困難。
五、有關責任單位存在的主要問題
（一）有關企業
1.長峰醫院公司
（1）不符合醫療機構管理規定。北京長峰醫院床位數量增加后未按規定向豐臺區衛生健康委申請辦理變更登記；每床衛生技術人員配比、護士配比均不符合《醫療機構基本標準（試行）》有關規定。住院部公共走道寬僅有1.4米，不滿足規范要求。
（2）未履行建筑施工法定義務。2017 年以來北京長峰醫院 陸續進行維修、施工改造的 51 個項目（含 ICU 改造工程）中， 需要辦理相關手續的38 個項目（含ICU 改造工程）均未按規定向住房城鄉建設部門申請辦理施工許可或向街道鄉鎮申請辦理開工登記手續，其中部分項目也未按規定向消防、住房城鄉建設部門申請消防設計審查驗收。
（3）未落實施工現場安全管理職責。長峰醫院公司將工程 發包給中源信誠公司后，在未聘用工程監理的情況下，未發現并制止現場交叉作業行為，未承擔工程監理法定責任和義務；對施工現場消防安全檢查不到位，未及時督促施工單位清理現場可燃物；未對動用明火實行嚴格的消防安全管理，未及時發現施工現場違規動火作業行為。
（4）未按規定履行消防安全主體責任。符合界定標準但未進行消防安全重點單位申報；未確定消防安全重點部位并實行每日防火巡查，未及時消除火災隱患；未按規定落實消防控制室24小時雙人值班制度，值班人員證書未達到相應資質等級；未對消防設施、器材定期組織維修，未對建筑消防設施檢測發現的問題進行整改，火災自動報警系統、自動噴水滅火系統、室內消火栓系統未保持完好有效；部分管道豎井未進行防火封堵且未設置丙級防火門，消防用電設備未采用專用的供電回路，東樓西側封閉樓梯間無自然通風。
（5）未按規定開展應急準備及應急處置。滅火和應急疏散 預案中，未針對無自理能力和行動不便的患者專門制定疏散、轉 移方案；未根據事故風險特點，組織針對失能患者疏散等關鍵環節的應急演練，僅組織部分醫護人員開展模擬疏散演練；未對每名員工定期開展消防安全培訓；火災發生后未第一時間報警，未有效組織初期火災撲救和人員疏散。
2.中源信誠公司
（1）施工現場安全管理缺失。未根據施工現場實際情況制定施工方案，未對作業人員開展安全生產教育和培訓，并進行針對性技術交底；未建立用火、用電管理制度并采取防火措施，施工區和非施工區之間未進行防火分隔，未配有專人值守；作業人員在未辦理動火審批手續違規進行明火作業、現場無人監護、未對現場可燃物進行清理的情況下，使用角磨機進行切割作業；未針對易燃易爆物品制定防火安全措施，違規在作業場所調料；環氧樹脂自流平地面施工與凈化門安裝交叉作業。
（2）未保持建筑業企業資質許可條件。作為建筑裝修裝飾工程二級承包資質公司，事發時僅有1名注冊建造師、6名繳納社保人員；未按規定設立安全生產管理機構并配備專職安全生產管理人員。
3.淞泰公司
將營業執照借給陳光輝，使其有條件承攬 ICU 凈化工程及吊 橋設備安裝，違反《中華人民共和國市場主體登記管理條例》有關規定。
六、對有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）司法機關已采取強制措施的人員
長峰醫院公司汪文杰（法定代表人）、汪接兵（副總裁）、 羅威（基建組負責人），北京長峰醫院王曉玲（執行總經理、院 長）、汪麗（后勤副院長）、潘殿卿（業務副院長）、王朝陽（總 務科主任）、李長虹（消防控制室負責人），中源信誠公司王偉峰（法定代表人）、張偉鵬（事發項目現場管理人員），陳光輝 （凈化工程及吊橋設備安裝負責人），姜冬春（凈化工程負責人）， 程福君（自流平地面施工負責人），馮大文、韓勇敢、梁升飛（凈 化門安裝作業人員），孫啟學、李志高、宋守業（自流平地面施 工作業人員）等19人因涉嫌重大責任事故罪，已被司法機關批 準逮捕。
（二）有關公職人員
對在事故調查中發現的地方黨委政府及有關部門的公職員履職方面存在的問題等線索及相關材料，移交中央紀委國家監 委北京豐臺長峰醫院“4·18”火災事故追責問責審查調查組。
（三）事故涉及有關單位和人員的行政處罰
1.長峰醫院公司
對事故發生負有責任，由北京市應急管理等部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條有關規定，依法處罰。
2.中源信誠公司
對事故發生負有責任，由北京市應急管理等部門依據《中華 人民共和國安全生產法》第一百一十四條有關規定，依法處罰。 北京市住房城鄉建設部門對該公司建筑企業資質依法依規處理。
3.淞泰公司
由北京市市場監督管理部門對該公司涉嫌出借公司營業執 照等行為依法依規處理。此外，由北京市市場監督管理等部門對宏玉浩祥公司、北京硬實建筑建材科技有限公司等2家單位及其有關人員涉嫌違法違規問題依法依規處理。由北京市人力資源社會保障部門對李長虹、姚清波的“建（構）筑物消防員”從業資格依法依規處理。
4.其他方面
鑒于北京市委、市政府對事故的發生負有重要領導責任，應深刻汲取事故教訓，持續改進工作，切實把確保人民生命安全放在第一位落到實處，建議北京市委、市政府向黨中央、國務院作出深刻檢查。
七、事故主要教訓
（一）防范化解重大風險意識薄弱。習近平總書記多次強調， 防范化解重大風險是各級黨委政府和領導干部的政治職責，要堅 持守土有責、守土盡責，把防范化解重大風險工作做實做細做好。 北京作為超大城市，各類市政工程、地下管網等系統復雜，高層 建筑、人員密集場所數量龐大，許多安全風險隱患也進入集中暴 露期，安全防范壓力很大。但北京市、豐臺區一些領導干部對本 地區存在的重大風險認識不足，沒有及時發現并有效防控重大風 險，也沒有把他人的教訓當作自己的教訓，對河南安陽“11·21”、 河北滄州“3·27”等重特大火災事故暴露出的違規動火或電焊 作業問題沒有引起足夠重視。豐臺區對安全生產工作落后局面和 嚴峻復雜形勢認識不足，對北京市委、市政府安全生產督察反饋 的“豐臺區防范化解重特大風險的系統性思考不夠深入，在破解 一些重點領域安全生產問題上存在短板”等問題，紙面整改，沒有深查細究、舉一反三。這些問題根本原因在于，學習貫徹習近平總書記關于防范化解重大風險的重要論述不認真不深刻，沒有結合實際認真研究和排查本地區風險隱患。各地區要進一步增強風險意識、底線思維，真正把職責范圍內的風險防控好，不讓小風險演化成大風險，尤其北京市要深刻汲取事故教訓，切實扛起防范化解重大風險、維護首都安全穩定的重大政治責任，堅決遏制重特大事故發生。各有關主管部門應加強對危險化學品生產、儲存、經營、運輸、使用等全環節、全過程、全鏈條的安全監管，及時消除安全隱患。
（二）醫療衛生行業行政審批和安全管理不嚴格。醫療衛生機構是救死扶傷、為人民群眾生命健康保駕護航的重要場所，但卻發生如此慘痛的事故，亟需深刻反思警醒。豐臺區衛生健康部門工作作風不實不細，審批許可流于形式，1998年以來先后對事發醫院校驗18次，在病床數量成倍增加卻未變更登記、醫護配比不符合要求等情況下，每次校驗結果均為合格；對安全生產工作面上重視，實際卻撤銷安全生產科，嚴重弱化了安全監管力量；沒有定期開展醫療衛生機構消防安全檢查，也沒有對事發醫院近 3年消防檢測發現的重大問題進行督促整改。北京市現有各類醫療衛生機構12000多家，數量龐大、辦醫主體多元，且相當部分醫療衛生機構建筑時間較長、消防等設施設備逐漸老化，安全風險隱患突出。北京市衛生健康部門要切實落實行業管理職責，嚴格行政審批許可、校驗審查，狠抓醫療衛生機構安全生產和消防安全工作，其他地區也要舉一反三，堅決堵塞安全管理漏洞，為人民群眾營造安全放心的就醫環境。
（三）建設工程規劃、施工安全監管存在短板漏洞。北京市 住房城鄉建設部門對建筑業企業資質條件保持情況疏于監管，動 態排查清理不符合條件企業工作滯后，中源信誠公司建筑工程專 業注冊建造師、持有崗位證書的施工現場管理人員和專業技術工 人數量遠不滿足相關資質條件，不具備安全生產條件，卻一直從 事建筑施工作業。北京市建設工程施工管理自我設“限”，主要 關注辦理施工許可手續的建設工程，對限額以上未辦理施工許可 證的建設工程未主動開展監督管理，把不具備申請辦理施工許可 條件的建設工程排除在監管范圍外，“只管合法、不管非法”； 對限額以下工程施工安全疏于管理，對屬地培訓指導、協調督促 又沒跟上，導致基層接不住、管不好。北京市城鄉規劃部門履行 制止和查處違法建設職責不到位，未能有效指導屬地政府及其相 關部門違法建設查處工作，對轄區內無規劃手續即新建、擴建的 行為查不出、管不住。各級住房城鄉建設、城鄉規劃等有關部門 要切實履行好建設工程相關職責，堅決杜絕不想管就不管、不好 管就不管，堅決消除違法建設安全隱患，堅決防止小施工引發大 事故。
（四）消防監督檢查和專項整治不深入。醫療衛生機構作為 典型人員密集場所，消防安全至關重要。當地消防部門未認真履 行消防安全監管職責，2009年事發醫院已符合消防安全重點單位界定標準，但未及時督促醫院主動申報，至2022年才將其確 定為重點單位進行監管；確定為重點單位后，消防監督檢查質效 依然不高，未及時發現和督促整改消防設施、消防供電等問題隱 患。屬地消防部門日常消防監督檢查和消防安全專項整治不扎 實，2018 年、2021 年，北京市先后組織開展醫療場所消防安全 檢查和醫療機構消防安全組團體檢式檢查，豐臺區消防救援支隊 將部門聯合組團式檢查變更為單位自查。北京市消防救援總隊在 全市部署開展的建設工程施工現場消防安全專項檢查中，未能有 效指導豐臺區消防救援支隊嚴格落實消防監督檢查職責，防火安 全委員會辦公室統籌協調作用發揮不明顯、未能有效推動落實行 業監管和專項監管職責，檢查效果打折扣。各級消防部門要切實 履行消防監督管理職責，充分運用綜合監管方法手段，堅持問題 導向、精準治理、高效監管，切實提高消防監管質效。
（五）初期應急處置能力不足。最早發現事故和最早應對處 置至關重要，但一些單位底線思維不夠，應急預案針對性不強， 安全教育培訓、應急演練流于形式，以致大量從業人員安全素養 不高，面對突發情況往往手忙腳亂、不知所措，容易錯失最佳處 置時機，導致事故后果擴大。這次事故中，自流平地面和凈化工程作業人員均為臨時雇傭人員，未經任何施工交底和安全教育培 訓直接上崗，違規交叉作業導致發生火災，之后作業人員均未第 一時間報警，僅有1名作業人員開展了滅火撲救，但也未能撲滅全部火點。醫院值班人員、管理人員和醫護人員，在發現火情后均未第一時間報警，醫院未有效組織初期火災撲救和人員疏散，僅個別醫護人員自行組織現場人員疏散。同時，這次事故也暴露出一些政府部門和單位存在事故信息報送特別是傷亡人員信息報送不及時不規范等問題。各地區、各部門、各單位必須引以為戒，加強應急預案制修訂，強化安全教育培訓，定期組織開展應急演練，提高應急處置能力。
八、事故整改和防范措施建議
（一）切實扛起防范化解重大風險政治責任。各級領導干部 要結合學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育， 全面深入學習領會習近平總書記關于安全生產重要論述，堅持人 民至上、生命至上，不折不扣落實《地方黨政領導干部安全生產 責任制規定》，站在全面推進中國式現代化的高度，立足從根本 上消除事故隱患、從根本上解決問題，強化風險意識和底線思維， 牢固樹立安全發展理念，進一步增強防范化解重大風險的政治自 覺、思想自覺和行動自覺。各地區、各部門、各單位要切實提高 風險隱患排查整改質量，切實提升發現問題解決問題的強烈意愿 和能力水平，進一步壓緊壓實企業主體責任、部門監管責任、地 方領導責任，深刻汲取事故教訓，建立安全風險防范長效機制， 堅決守牢安全紅線底線。各地區、各部門、各單位要深刻反思近 年來重特大事故教訓，深入落實防范事故的各項措施，以“時時 放心不下”的責任感，抓細抓實安全生產和消防安全工作，統籌 好發展和安全兩件大事，以實際行動和實際效果堅定擁護“兩個確立”，堅決做到“兩個維護”，持續推進安全生產形勢穩定向 好。
（二）著力補齊醫療衛生機構安全管理短板。各級衛生健康 部門要加強醫療衛生行業安全管理，督促各類醫療衛生機構嚴格 執行安全生產和消防安全管理規定，落實安全生產和消防安全責 任制，加強安全風險分級管控和隱患排查治理，組織開展醫療衛 生機構安全生產和消防安全專項排查整治。嚴格醫療衛生機構登 記校驗、行政審批等，堅決杜絕違規審批許可現象，組織開展醫 療衛生機構依法執業情況核查，嚴查不如實申報情況、超許可范 圍執業、違規開展醫養結合服務等行為。深刻汲取事故教訓，督 促醫療衛生機構統籌考慮院感防治和病患應急疏散轉移，尤其要 針對長期行動不便和失能患者科學合理分布病區，將集中收治病 房和醫療用房設置在較低樓層等便于疏散轉移區域。指導各類醫 療衛生機構制定專項滅火預案和應急疏散預案，按照標準規定設 置避難間，配備輪椅、擔架等疏散輔助設備，病房內實現一鍵報 警功能并配備簡易呼吸面罩，提高初期火災撲救處置和應急疏散 能力。
（三）堅決堵塞建設工程安全監督管理漏洞。各級住房城鄉 建設部門要加大資質審批后動態監管力度，組織開展建筑業企業 許可條件保持情況專項排查，及時發現并嚴厲查處擅自降低許可 條件的行為；嚴格建設工程施工許可管理，加強全口徑建設工程 施工安全監管，嚴查不辦理施工許可等法定建設手續、違法承接 工程、轉包掛靠、違法分包、違法違規施工、冒險作業等行為； 加強施工現場特別是施工動火作業安全管理，督促有關單位嚴格 落實建設工程安全主體責任，及時發現并消除事故隱患。北京市 要盡快修改完善《限額以下小型工程施工安全管理辦法（試行）》， 切實加強限額以下小型工程施工安全管理。各地區要抓緊修訂完 善禁止使用建筑材料目錄，對施工現場使用的含有揮發性有機化 合物涂料等產品實施目錄清單管理。城鄉規劃等部門要加大對違 法建設的巡查和處置力度，對新增違建實行“零容忍”，堅決遏 制增量，有序化解存量。
（四）全面織牢織密消防安全風險防控網。各地區要按照“三 管三必須”要求，進一步壓實行業部門消防安全管理責任，推行 行業消防安全標準化管理；對職能交叉和新業態新風險，按照“誰 主管誰牽頭、誰為主誰牽頭、誰靠近誰牽頭”的原則及時明確監 管責任。推動街道鄉鎮建設應急站、消防所，發揮公安派出所、 社區、網格等群防群治力量，切實加強對小場所小單位的消防安 全管理。分領域分場所建立健全火災風險分級管控和隱患排查雙 重預防體系，深入推行單位風險隱患自知、自查、自改和公示承 諾機制，嚴格督促落實消防安全主體責任。修訂完善消防安全重 點單位界定標準，依法督促單位主動對照標準進行申報，規范重 點單位備案流程。各級消防部門要嚴格履行消防監督管理職責， 推動公共消防安全治理模式向事前預防轉型，緊盯醫院、養老院、 大型商業綜合體等高風險場所和群租房、“三合一”、經營性自建房等低設防區域，實行分級分類差異化監管，做到精準研判、 精準執法、精準治理，堅決整治消防設施癱瘓、占用堵塞疏散通 道、安全出口鎖閉等突出隱患問題，堅決查處違規動火作業等違 法行為，強化消防技術服務機構消防設施檢測結果在消防安全檢 查工作中的運用，切實提升消防監督檢查質效。
（五）加快提升基層一線應急處置能力和水平。各地區要進 一步強化對各類企事業單位應急預案、演練、培訓等應急準備的 組織指導、監督檢查，著力解決應急預案流于形式、應急演練走 過場、應急培訓不專業等突出問題，著力解決涉及人員密集和高 風險場所的各類企事業單位初期應急處置、組織疏散逃生、自救 互救等應急能力不足問題。加強基層一線作業人員安全教育和應 急培訓，深入開展實操實訓應急演練，確保熟悉作業場所現場處 置方案。北京市要加快安全生產和消防教育培訓服務平臺建設進 度，面向全社會提供隨時隨地進行線上安全知識技能培訓學習的 條件，提升早發現、早報告、早預警、早處置能力。加強應急文 化建設，強化應急科普宣傳，積極開展火災案例警示教育和應急 知識宣傳，切實增強社會公眾安全意識，做到人人講安全、個個 會應急。
