2024年3月份典型案例教育材料
安徽阜陽杭摩科技新材料（阜陽）有限公司“10•20”較大觸電事故致三人死亡
2022年10月20日11時10分許，杭摩科技新材料（阜陽）有限公司二期2號固體車間三層R2204B反應釜（以下簡稱事故反應釜）內發生一起觸電事故，造成3人死亡，直接經濟損失700.2萬元
一、事故有關情況
（一）事故相關單位安全管理有關情況
1.杭摩科技新材料（阜陽）有限公司。公司二期項目未配備安全管理人員，未將二期項目納入本公司安全管理范圍。公司建立了《全員安全生產責任制》《阜陽杭摩二期項目建設安全管理制度》《受限空間安全作業管理制度》《臨時用電安全管理制度》等制度。公司制度未將二期項目的臨時用電安全管理納入公司管理范圍，本次進入現場維修人員未經過安全教育培訓。
2.無錫市鼎豐壓力容器有限公司。該公司編制了《安全生產標準化管理制度》《外勤人員檢維修管理規定》《出差及外場安全生產管理制度》等制度。公司制定的《出差及外場安全生產管理制度》中明確外勤人員對涉及臨時用電、進入有限空間等高危作業必須經過用戶單位許可；公司制定的《外勤人員檢維修管理規定》中明確外出人員應履行請假審批手續、應制定檢維修方案并交用戶單位相關負責人審批、外出檢維修使用的專業工器具必須經過校驗檢驗合格方可帶出等規定。實際生產經營過程中，公司人員未執行相關管理制度；公司未對外出維修人員進行臨時用電安全教育。
（二）事故發生經過
10月18日8時45分，杭摩（阜陽）公司副總經理章某書向鼎豐公司總經理張某電話反映其公司提供的反應釜存在異常。10月19日15時40分許，鼎豐公司員工劉某章、黎某波到杭摩（阜陽）公司進行設備維修，由于防疫行程碼顯示為外省人員，兩人未被允許進入廠區。16時13分，杭摩（阜陽）公司固體車間副主任邢某雷（主持工作）電話聯系公司安全部協調鼎豐公司維修人員進廠事宜，但是未得到批準。10月19日下午，邢某雷通知固體車間副主任周某興次日與鼎豐公司維修人員就反應釜維修事宜進行對接。10月20日6時37分許，劉某章、黎某波帶著裝有角向磨光機等維修工器具的尼龍袋混在施工隊伍中通過掃防疫場所碼進入杭摩（阜陽）公司廠區，未在門衛處進行入廠登記。7時10分許，周某興與車間工人張某在2號固體車間三樓遇到正在維修事故反應釜的劉某章、黎某波，之后周某興前去其他場所進行巡檢。9時許，在三樓反應釜平臺南側敷設線管的施工人員聽到反應釜內有磨光機打磨的聲音傳出。9時30分許，周某興返回2號固體車間三樓時未見劉某章、黎某波二人，經電話聯系后得知二人去焊接反應釜下定位底軸承三角支架，之后其便繼續在2號固體車間其他場所巡檢。11時許，周某興回到三樓見到邢某雷和張某，隨后劉某章、黎某波拿著焊接好的下定位底軸承三角支架返回三層反應釜旁，周某興詢問二人是否需要下到釜內，二人說要下去。之后周某興到2號固體車間三樓西北側檢查，張某在三樓從事其他工作，邢某雷與劉某章、黎某波留在事故反應釜旁。約十分鐘后，張某聽到邢某雷呼喊，立即趕到事故反應釜處，看見劉某章、黎某波倒在事故反應釜內，邢某雷讓張某去取繩子。張某拿了繩子和空氣呼吸器返回至事故反應釜時，周某興也已趕到現場，此時看到邢某雷已倒在反應釜內。
據調查，現場救援人員在救援時從事故反應釜內拿出一帶線插座，并將其放置于反應釜外地面�，F場救援視頻顯示，事故反應釜南側地面放置一帶線黃色三插位插座，該插座另外一端接有一白色插頭，中間通過一黑色電纜線連接。該電纜線長19.4米，型號為YCER，規格為2×1.5平方毫米，450/750V，距離該插座2.3米處的電纜表皮有一破損，該破損點可見內部銅線裸露，現場救援人員從事故反應釜底部找到一只角向磨光機、兩只扳手、三顆螺栓、若干切割鋸片等物品。其中角向磨光機制造商為華麗電器制造有限公司，II類電動工具，工作電壓為交流220V，設備功率1100W。角向磨光機連接有2.5米的電纜線，電纜線末端有插頭
（三）人員傷亡和直接經濟損失情況
1.死亡人員情況本次事故共造成3人死亡，死亡人員信息如下：
劉某章，男，49歲，江蘇省泰州市姜堰區人，公民身份號碼：32102819******3079。
黎某波，男，41歲，四川省達州市達川區人，公民身份號碼：51302119******7090。
邢某雷，男，34歲，山東省聊城市高唐縣人，公民身份號碼：37152619******0436。
2.直接經濟損失情況按照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）計算，本次事故共造成直接經濟損失700.2萬元
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及流轉情況
11時45分，杭摩（阜陽）公司總經理陳某國向潁東化工園區主要負責人電話報告事故。11時46分、52分，化工園區主要負責人分別向潁東區政府和區應急管理局負責人電話報告事故。12時07分，潁東區應急管理局主要負責人向阜陽市應急管理局電話報告事故。13時58分，阜陽市應急管理局向市委辦、市政府、省應急管理廳電話上報事故信息。14時53分，阜陽市應急管理局將事故情況書面報至市委辦、市政府辦、省應急管理廳并跟進續報。
（二）事故現場應急處置情況
事故企業。11時14分，周某興和張某發現劉某章、黎某波與邢某雷倒在反應釜內，立即向杭摩（阜陽）公司副總經理章某書報告。11時17分，杭摩（阜陽）公司總經理陳某國接章某書報告后，安排公司安全部主任劉某海等趕赴現場。11時23分，劉某海趕到現場后發現有一根黑色電線通過人孔垂在反應釜內，初步判斷可能是觸電，隨即切斷電源。11時28分，劉某海和安全員任某穿戴好安全設備進入反應釜開展施救。11時42分，陳某國安排撥打120急救電話。11時50分許，劉某章、黎某波、邢某雷陸續被救出，施救人員現場采取心肺復蘇和人工呼吸等急救措施進行施救。
公安部門。12時18分，阜陽市公安局口孜派出所民警接到潁東公安分局指令，要求到杭摩（阜陽）公司現場維護秩序。12時29分民警趕到現場后立即參與秩序維護并配合救援，封控事故現場。接潁東公安分局通報后，市公安局領導帶領刑偵支隊領導以及痕檢、影像等刑事技術人員趕到現場協助潁東分局開展現場勘驗等工作，并安排法醫趕到醫院進行尸表檢驗。10月20日晚，潁東公安分局在中心現場安裝了監控設備，安排警力保護現場。
事故發生后，12時20分許，潁東區政府主要負責人同其他負責同志趕赴事故現場；13時05分許，潁東區委主要負責人趕赴事故現場，市應急管理局分管負責人帶領�；�、相關專家、救援隊趕到現場，開展救援處置、勘查現場、固定證據等工作；13時20分許，市應急管理局主要負責人趕到現場指揮應急救援；13時28分許，阜陽市政府分管負責人趕赴事故現場，市政府主要負責人趕到市人民醫院組織搶救。省應急管理廳接報事故信息后，廳分管負責人立即率隊趕赴事故現場，指導應急救援處置工作。
（三）醫療救治和善后情況
11時43分，阜陽市第四人民醫院急救站分站接到出車指令后進行出車，12時05分首輛救護車到達事故現場，立即對3名傷者進行現場救治。11時56分，口孜鎮中心衛生院組織9名醫護人員到達現場，配合第四人民醫院對3名傷19者進行人工心肺復蘇。12時11分，中鐵阜陽醫院急救分站接到出車指令，12時47分到達現場參與救援。13時08分，三輛120救護車將3名傷者送往阜陽市人民醫院，13時40分左右到達醫院進行搶救，14時43分、14時51分相繼宣布3名傷者搶救無效死亡。事故發生后，阜陽市潁東區委區政府成立由區委常委、常務副區長任組長的善后處置工作組，由區委區政府組織司法、公安、化工園區管理中心、企業等單位，共同做好接待安撫和善后事宜。截至10月23日，善后處置工作全部結束。
（四）事故應急處置評估
事故發生后，地方政府能夠及時調度醫療、公安、應急等救援力量開展應急處置工作，各部門之間信息溝通、共享較為暢通，較好的做到事故信息通報、事故現場及周邊社會秩序的管理，妥善處理事故遇難者善后事宜，安撫遇難者家屬，較好的履行了各部門職責。
三、事故原因分析
（一）事故的直接原因
經調查認定，該起事故的直接原因是：鼎豐公司員工黎某波和劉某章違規進入事故反應釜時攜帶的黃色三插位插座連接電纜絕緣層有破損，維修作業時不慎觸碰到破損處外露的帶電銅導線，發生觸電導致死亡。杭摩（阜陽）公司邢某雷發現后，未采取有效安全措施，盲目進入事故反應釜施救造成傷亡擴大。
（二）事故相關檢測檢驗和鑒定情況
1.尸檢情況
根據阜陽市公安局提供《尸體勘驗筆錄》（劉某章、黎某波、邢某雷），三人均可排除捂壓口鼻、扼壓頸部致機械性窒息死亡，排除機械性損傷死亡，排除顱腦外傷死亡；劉某章、黎某波二人左手拇指處異常改變及瞼球結膜充血及球結膜毛細血管擴張，考慮為電擊后改變征象。
2.有毒物質檢測情況根據安徽新藍天安全技術服務有限公司提供的《檢測報告》（AHXLT-2022-087），事故反應釜內檢出二氧化碳含量為0.036%-0.047%，氧氣濃度為20.89%-20.91%，氮氣含量為78.1%-78.3%，未檢出可燃氣體、一氧化碳、硫化氫。
（三）事故的間接原因
1.鼎豐公司維修人員在進入事故反應釜作業時違反有關國家標準規定，使用手持式電動工具時，未采取與作業場所相適應的符合國家標準要求的安全保護措施。
2.杭摩（阜陽）公司安全管理不到位，對進入廠區維修作業單位鼎豐公司未實施有效安全管理，在鼎豐公司維修人員進入有限空間作業時，未按照有關規定履行有限空間作業審批手續。
3.地方政府相關部門履行安全監督管理職責不力。
四、有關責任單位存在的主要問題
（一）事故相關單位
1.杭摩科技新材料（阜陽）有限公司
未落實外來人員進入廠區管理制度和安全教育制度，對外來人員未按要求進廠的行為失管；對外來單位現場檢維修作業安全管控不到位，未按照有關文件要求對進入事故反應釜作業履行有限空間作業審批手續，未分析有限空間存在的危險有害因素，并制定相應的消除、控制危害的措施，對鼎豐公司維修人員進入事故反應釜內違規用電的行為失管；員工安全培訓教育不到位，從業人員的安全意識淡薄，應急救援知識和技能缺乏，員工在未采取有效安全措施的情況下，盲目進入事故反應釜施救造成傷亡擴大。
2.無錫市鼎豐壓力容器有限公司
管理制度落實不到位，對外出檢維修人員疏于管理，事故當天維修作業未按公司規章制度編制維修方案并進行審批；安全生產教育培訓不到位；維修人員在進入事故反應釜作業時違反有關國家標準規定，使用手持式電動工具時，未采取與作業場所相適應的符合國家標準要求的安全保護措施；維修人員未對用電設備及電源線路進行認真檢查，作業過程中不慎觸碰到破損處外露的帶電銅導線，發生觸電導致死亡。
（二）地方政府、有關監管部門
1.阜陽潁東化工園區管理中心
未能認真履行對園區內企業的安全生產監督管理職責，園區安全生產監管力量配備不足，職責分工不明確、專業能力薄弱，對轄區企業日常安全監督管理不到位。
2.潁東區人民政府
督促指導潁東化工園區管理中心履行安全監管職責不力。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）免予追究責任人員（2人）
1.劉某章，鼎豐公司生產工程部副部長，事故當天維修作業未按公司規章制度編制維修方案并進行審批；進入事故反應釜時，違反有關國家標準規定開展維修作業，導致發生觸電事故。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。
2.邢某雷，杭摩公司固體車間副主任（主持工作），對外來單位現場檢維修作業安全管控不到位，未按照有關文件要求對進入事故反應釜作業履行有限空間作業審批手續，在發現黎某波和劉某章倒在反應釜后未采取有效安全措施盲目施救，發生觸電導致死亡。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。
（二）對事故有關責任人員（7人）和責任單位（2家）的行政處罰建議
1.陳某國，杭摩科技新材料（阜陽）有限公司總經理，負責該公司全面工作，公司安全生產第一責任人。履行安全生產領導職責不力，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規定，建議由阜陽市應急管理局對其進行處罰。
2.章某書，杭摩科技新材料（阜陽）有限公司副總經理，分管固體車間、項目部等。履行安全生產領導職責不力，對分管部門存在的對外來單位現場檢維修作業安全管控不到位，未按照有關文件要求對進入事故反應釜作業履行有限空間作業審批手續等問題失察失管，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由阜陽市應急管理局對其進行處罰。
3.劉某釗，杭摩科技新材料（阜陽）有限公司副總經理，分管安全部。履行安全生產領導職責不力，對分管部門存在的安全教育培訓和現場安全管控不到位等問題失察失管，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由阜陽市應急管理局對其進行處罰。
4.李某杰，杭摩科技新材料（阜陽）有限公司在建項目負責人（后勤部主任），對在建項目安全管控不到位，對外來維修人員進入施工場所違規操作等問題失察，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由阜陽市應急管理局對其進行處罰。
5.劉某海，杭摩科技新材料（阜陽）有限公司安全部部長。組織開展安全教育培訓和應急演練流于形式，對在建項目安全管理失控，對外來單位現場檢維修作業安全管控不到位，未按照有關文件要求對進入事故反應釜作業履行有限空間作業審批手續，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由阜陽市應急管理局對其進行處罰。
6.張某，無錫市鼎豐壓力容器有限公司法定代表人、總經理，負責該公司全面工作，公司安全生產第一責任人。履行安全生產領導職責不到位，對員工安全生產教育和外出檢維修作業安全管控不到位等問題失察，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規定，建議由阜陽市應急管理局對其進行處罰。
7.周某威，無錫市鼎豐壓力容器有限公司常務副總經理，負責公司日常管理工作（安全生產等），分管綜合管理部。履行安全生產職責不到位，組織實施公司安全生產教育培訓不到位，對公司人員事故當天維修作業未按公司規章制度編制維修方案并進行審批、進入事故反應釜時違反有關國家標準規定開展維修作業等問題失察失管，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由阜陽市應急管理局對其進行處罰。
8.杭摩科技新材料（阜陽）有限公司，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規定，建議由阜陽市應急管理局對其進行處罰。
9.無錫市鼎豐壓力容器有限公司，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規定，建議由阜陽市應急管理局對其進行處罰。
（三）對有關公職人員和單位的處理建議
對于在事故調查過程中發現的地方政府及有關部門的公職人員履職方面的問題線索及相關材料已移交紀檢監察機關，對相關單位和人員依規依紀依法進行問責處理。
（四）建議移交處理的問題
經查，杭摩科技新材料（阜陽）有限公司二期項目在建筑工程竣工驗收前，施工單位安吉巨峰建筑有限公司，項目部管理混亂，項目經理長期不到崗履職，項目部安全員長期不在崗，現場由無相關資質的人員負責安全管理。監理單位建基工程咨詢有限公司，項目總監理工程師長期不在崗履職，公司未對總監理工程師進行變更，項目部簽字存在造假情況。建議相關線索移交阜陽市政府及市住建部門進一步調查并做出處理。移交問題調查處理情況及時報送省應急管理廳。
六、事故主要教訓
（一）企業未嚴格落實安全生產主體責任
一是杭摩科技新材料（阜陽）有限公司在建項目安全管理流于形式，公司安全管理部門對在建項目疏于管理，對外來人員未按要求進場維修的行為失管，未落實人員進入廠區管理制度和安全教育制度；公司對外來單位現場檢維修作業安全管控不到位，未按照有關文件要求對有限空間作業進行審批，未分析有限空間存在的危險有害因素，并制定相應的消除、控制危害的措施，對鼎豐公司維修人員進入事故反應釜內違規用電的行為失管；員工安全培訓教育不到位，從業人員的安全意識淡薄，應急救援知識和技能缺乏，員工在未采取有效安全措施的情況下，盲目進入事故反應釜施救造成傷亡擴大。
二是無錫市鼎豐壓力容器有限公司管理制度落實不到位，對外出檢維修人員疏于管理，本次維修作業未按公司規章制度編制維修方案并進行審批；維修人員在進入事故反應釜作業時違反有關國家標準規定，使用手持式電動工具時，未采取與作業場所相適應的符合國家標準要求的安全保護措施。維修人員未對用電設備及電源線路進行認真檢查，作業過程中不慎觸碰到破損處外露的帶電銅導線，發生觸電導致死亡。
（二）地方政府及有關部門履行監管責任不力
一是地方政府未能統籌好發展和安全，未能明確工業企業在建項目的設備安裝、調試等重點環節的安全監管職責，督促指導潁東化工園區管理中心落實安全監管工作不到位。二是潁東化工園區管理中心對自身負有的安全生產監管職責認識有偏差，未能深刻汲取安徽昊源化工集團有限公司“2022.5.11”較大中毒和窒息事故教訓，專業監管力量不足，對園區安全生產工作管理不到位，未能有效落實屬地安全監管責任。
七、事故防范措施和建議
（一）以案為鑒，牢牢守住安全底線。阜陽市及潁東區人民政府和相關部門要認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產方面的重要指示精神，堅持“人民至上、生命至上”，牢牢守住安全底線。要持續鞏固安全生產專項整治三年行動成果，認真開展安全生產大檢查“回頭看”，防范化解重大安全風險，有效管控一般安全風險。要嚴格落實“三管三必須”要求，加強對相關行業領域的指導督促力度，對于安全監管工作靠前一步、主動作為。
（二）全面排查，嚴格落實屬地責任。屬地政府和化工園區管理中心要全面梳理當前安全監管工作存在的“真空”地帶，特別是工業企業生產設備安裝過程中的部門監管責任，及時明確職責分工，采取針對性措施，聯合多部門齊抓共管，避免出現監管責任的真空、懸空。要聚焦新上建設項目、檢維修和裝卸作業、拆除工程等重點場所，嚴肅查處未辦理特殊作業審批、未制定施工方案、未配備安全防護措施、現場監管不到位、作業人員未經培訓考核上崗等違法違規行為。負有安全生產監督管理職責的部門要指導配合園區加強對在建項目的監督檢查，覆蓋園區內所有生產經營單位、所有重點環節和區域，不留盲區、不留死角。
（三）汲取教訓，嚴格落實主體責任。杭摩科技新材料（阜陽）有限公司要深刻汲取事故慘痛的教訓。一要立即組織開展生產安全事故隱患排查，將在建工程項目納入全廠安全管理體系，系統識別安全風險、排查各類安全隱患，特別是要針對有限空間、臨時用電等特殊作業進行全面清查，對發現的隱患和問題要登記造冊，明確整改的措施及期限，落實具體責任人，確保隱患整改落實到位。二要嚴格執行施工現場臨時用電相關標準規范，建立并落實施工和檢維修等臨時用電管理制度，按相關規范要求配置各項電氣保護裝置，確保在施工現場用電過程中的人身安全和設備安全。三要切實加強外來檢維修人員的安全管理，將外來檢維修人員納入公司安全管理體系。外來檢修單位開展特殊作業前，要嚴格執行特殊作業審批管理制度，識別作業風險隱患，制定防范措施；作業中要加強現場監管，充分發揮安全專業管理人員的作用。
（四）加強培訓，提升人員安全意識。各在建項目參建單位要牢固樹立安全發展理念，建立健全以安全生產責任制為核心的各項管理制度，完善安全生產管理機構配置，明確安全生產工作職責，強化教育培訓工作，確保人員入廠的三級教育落實到位，施工前的安全交底、技術交底切實有效、有針對性。監理單位應依法配備符合要求的監理人員持證上崗履責，并加強培訓，提高從業人員業務水平，切實履行監理單位職責，在抓生產抓進度的同時，始終要把安全放在第一位。要督促各生產經營單位認真開展安全教育培訓，對作業人員要加強崗前培訓，加強案例示警和典型事故案例分析，提升作業人員的風險意識。加強應急救援演練，提高應急救援處置能力，嚴禁盲目施救。
（來源：安徽省應急管理廳）
